Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela/Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

Objetivo: analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário público sentinela. Método: pesquisa retrospectiva, quantitativa, realizada em hospital universitário localizado no Sul do Brasil. Foram analisadas 760 notificações de incidentes ocorridos nos anos de 2015 a 2017 encaminhadas ao setor de gerência de risco da instituição. Os dados foram coletados de maio a agosto de 2018. A análise estatística descritiva se realizou com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Resultados: os incidentes notificados foram lesão por pressão (64,0%), seguida de quedas (25,0%), erro de medicação (9,7%), identificação incorreta do paciente (1,0%) e incidentes nos procedimentos cirúrgicos (0,3%). O período matutino, profissional enfermeiro e a unidade de terapia intensiva adulto foram os que mais realizaram as notificações. O evento adverso mais notificado estava relacionado ao erro de medicação (50,7%) seguido de quedas (26,8%). Conclusão: os resultados deste estudo contribuem para aumentar o interesse na análise dos dados de incidentes e eventos adversos, bem como para definir ou refinar as estratégias de melhoria da segurança do paciente.

[1]  K. Shojania,et al.  Looking back on the history of patient safety: an opportunity to reflect and ponder future challenges , 2021, BMJ Quality & Safety.

[2]  A. E. B. C. Silva,et al.  Reflections on patient safety incident reporting systems. , 2021, Revista brasileira de enfermagem.

[3]  Haeyoung Lee,et al.  Perception Gaps of Disclosure of Patient Safety Incidents Between Nurses and the General Public in Korea , 2020, Journal of patient safety.

[4]  M. M. Melleiro,et al.  Segurança do paciente na formação dos profissionais de saúde/Safety in the training of health professionals , 2019, Ciência, Cuidado e Saúde.

[5]  G. M. Moura,et al.  Patient safety nucleus: the pathway in a general hospital. , 2019, Revista gaucha de enfermagem.

[6]  Fernanda Karla Metelski,et al.  REFLEXÃO ACERCA DA INTERFACE ENTRE A SEGURANÇA DO PACIENTE E O PROCESSO DE ENFERMAGEM , 2018, Revista de Enfermagem e Atenção à Saúde.

[7]  Camila Aparecida Pinheiro Landim Almeida,et al.  EFICÁCIA DO CURATIVO HIDROCOLÓIDE EM RELAÇÃO AO FILME TRANSPARENTE NA PREVENÇÃO DE LESÕES POR PRESSÃO , 2018, Enfermagem em Foco.

[8]  E. Montagna,et al.  Formulation, implementation and evaluation of a distance course for accreditation in patient safety , 2018, Einstein.

[9]  W. Araújo,et al.  Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016. , 2018, Epidemiologia e servicos de saude : revista do Sistema Unico de Saude do Brasil.

[10]  M. M. Melleiro,et al.  National Patient Safety Program in Brazil: Incidents Reported Between 2014 and 2017 , 2018, Journal of patient safety.

[11]  J. Lopes,et al.  [Patient safety culture in three Brazilian hospitals with different types of management]. , 2018, Ciencia & saude coletiva.

[12]  Amália de Fátima Lucena,et al.  Incidence of falls and preventive actions in a University Hospital. , 2018, Revista da Escola de Enfermagem da U S P.

[13]  M. L. D. Figueiredo,et al.  Eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales: una revisión integradora , 2017 .

[14]  Hong‐Lin Chen,et al.  Calibration power of the Braden scale in predicting pressure ulcer development. , 2016, Journal of wound care.

[15]  Fábio de Souza Terra,et al.  OS ENFERMEIROS E A SEGURANÇA DO PACIENTE NA PRÁXIS HOSPITALAR , 2016 .

[16]  F. Healey Preventing falls in hospitals , 2016, British Medical Journal.

[17]  F. Terra,et al.  NURSES AND PATIENT SAFETY IN HOSPITAL PRACTICE , 2016 .

[18]  H. R. Bittencourt,et al.  [Morse Fall Scale: translation and transcultural adaptation for the Portuguese language]. , 2013, Revista da Escola de Enfermagem da U S P.

[19]  Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 , 2013 .

[20]  W. Baine,et al.  The Agency for Healthcare Research and Quality , 2006, Italian Journal of Public Health.