Déclaration des incidents et des accidents dans les centres hospitaliers - Analyse critique du rapport d'incident/accident AH-223 et évaluation de la structure de gestion des rapports

Reporting incidents and accidents is part of a continuous quality improvement process. The data collected through that process must be genuine and usable in order to understand what has really happened and to put forward adapted corrective measures. In the first part of this report, we will define the methodology of our critical analysis of the incidents and accidents report in Quebec hospitals. We will then briefly overview the history of the AH-223 incident/accident report and discuss its original purpose. Third, we will review section by section the AH-223 form originally proposed by MSSS. We will analyze the information that it collects and its uses, and we will also suggest several modifications. In conclusion, we will make recommendations and propose some leads to review form AH-223 as well as the report management system. The complete version of this publication is confidential. La demarche de declaration des incidents et accidents s'insere dans un processus continu d'amelioration de la qualite. Les informations recueillies doivent etre de qualite et utilisables pour permettre de comprendre ce qui s'est passe et mettre en place les mesures de prevention adaptees. Dans la premiere partie de ce rapport, nous definirons la methodologie sur laquelle est basee notre analyse critique du report des incidents et des accidents dans le milieu hospitalier au Quebec. Nous ferons ensuite un bref historique du rapport d'incident/accident AH-223 et des objectifs prevus lors de sa conception. Dans la troisieme partie, nous detaillerons section par section le formulaire AH-223 actuellement propose par le MSSS. Nous analyserons l'information demandee, son utilisation et nous proposerons un certain nombre de modifications. Nous conclurons par des recommandations et des pistes de reflexion sur les possibilites de revision du formulaire AH-223 et de l'ensemble de la demarche de report des incidents/accidents. La version complete de cette publication est confidentielle.