Collection and Evaluation of Incidents in a Radiotherapy Department

Purpose:To report on the use of an internal system for incident reporting.Patients and Methods:From October 2001 until June 2009, data on incidents were collected in the radiotherapy department (RT) by means of an incident reporting worksheet. The risk analysis was based on the US Navy method of mishap cause investigation, the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS).Results:37 incidents over 5,635 treatments were collected. Of the incidents, 20 involved deviation of the dose to the patient; only 6 showed clinical evidence of overdosage, while 2 of them showed permanent evidence of overdosage. There were 24 incidents that were classified as near misses (NM). Incorrect data input and use of an incorrect treatment field were the most common causes of the registered incidents. Reactive risk analysis showed how skill-based errors were associated with attention failure at the unsafe act level. Dose prescription and dose calculation are the most critical phases of the entire process. Most of the errors were discovered in set-up/treatment and during treatment visit/follow-up phases. The highest number of correction procedures was necessary in the phases of dose prescription and dose calculation.Conclusion:Collecting and analyzing internal incidents improves the operative procedures used in the department.Ziel:Bericht über den Gebrauch eines internen Systems zur Ereignismeldung.Patienten und Methodik:Von Oktober 2001 bis Juni 2009 wurden Daten über Ereignisse in der Strahlentherapieabteilung (RT) anhand eines “Arbeitsblattes Ereignisbericht” gesammelt. Die Risikoanalyse basierte auf der US Navy Methode der “mishap cause investigation, the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)”.Ergebnisse:37 Ereignisse bei 5635 Behandlungen wurden erfasst. Davon waren 20 Abweichungen von Dosierungen, die den Patienten verabreicht wurden, nur 6 wiesen klinische Anzeichen von Überdosierung auf; zwei von diesen zeigten permanente Anzeichen von Überdosierung (Tabellen 1 und 2). 24 waren “Near misses” (NM). Eine nicht korrekte Dateneingabe und Verwendung eines falschen Behandlungsfeldes waren die häufigsten Gründe der registrierten Ereignisse. Eine reaktive Risikoanalyse zeigte, wie auf Fähigkeit beruhende Fehler mit Aufmerksamkeitsfehlern auf dem „unsafe act level” assoziiert werden (Abbildung 1). Dosisverschreibung und Dosisberechnung sind die kritischste Phasen des gesamten Prozesses (Abbildung 2). Die meisten Fehler wurden bei Verordnung/Behandlung und Kontrolluntersuchungen/Verlaufskontrollen festgestellt (Abbildung 3). Die meisten Korrekturen waren in der Dosisverschreibungsphase und der Dosiskalkulationsphase nötig (Abbildung 4).Schlussfolgerung:Das Erfassen und Analysieren von internen Ereignissen verbessert die angewandten operativen Prozeduren in der Abteilung.