mTOR inhibitor monotherapy. A good treatment choice in renal transplantation?

La inmunosupresion basada en los inhibidores de la calcineurina (INC) ha hecho posible la reduccion del rechazo agudo en el trasplante renal y el aumento de la supervivencia del injerto a corto pero no a largo plazo, siendo la muerte del receptor con injerto funcionante y la disfuncion cronica del injerto sus principales causas. Los farmacos inhibidores de la m-Tor son inmunosupresores con capacidad antiproliferativa y antimigratoria, lo que les confiere un potencial papel protector en la disfuncion del injerto renal, una mejora del perfil cardiovascular y una reduccion en el desarrollo de neoplasias; todo ello podria, teoricamente, preservar la funcion renal y la vida del paciente a largo plazo en un grupo seleccionado de pacientes. Por otro lado, el uso de monoterapia en un paciente facilita su adherencia a cualquier tratamiento cronico. El objetivo del estudio es evaluar el uso de inhibidores de la m-Tor en monoterapia a largo plazo en un grupo seleccionado de receptores de trasplante renal de bajo riesgo inmunologico mediante un estudio observacional y prospectivo, desarrollado en el periodo 2001-2011. Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la m-Tor junto con micofenolato mofetilo o prednisona fueron evaluados inmunologicamente de cara a ser incluidos en el protocolo de monoterapia con inhibidores de la m-Tor. Se incluyeron los pacientes considerados de bajo riesgo inmunologico: sin antecedentes de episodios previos de rechazo agudo, ausencia de anticuerpos antidonante especifico y una produccion de ATP inferior a 520 ng/dl. La valoracion inmunologica se repitio a los 3 y 12 meses del inicio de la monoterapia. La poblacion del estudio fueron 47 receptores de trasplante renal procedente de donante cadaver en tratamiento con inhibidores de la m-Tor en monoterapia, 34 con sirolimus y 13 con everolimus, con una edad media de 55,6 ± 12,5 (23-75 anos), 25 varones y 22 mujeres. En el momento de incluirse en el estudio, 18 de ellos (38,2%) recibian prednisona y 29 (61,7%) micofenolato mofetilo, procediendose a la suspension de ambos farmacos. Un total de 5 pacientes habian recibido induccion sin INC, mientras que 42 pacientes fueron convertidos desde regimenes con INC por efectos secundarios de estos o neoplasias. El seguimiento medio de los pacientes en monoterapia fue de 46,9 meses (IC 95%: 38,8-55,0). Durante su evolucion, 7 de los 47 receptores incluidos en protocolo (11,5%) precisaron cambio la inmunosupresion por diferentes efectos adversos del tratamiento, sin perdida del injerto durante el siguiente ano. A lo largo del seguimiento, 4 pacientes (8,5%) perdieron el injerto debido en un caso a una muerte subita con injerto funcionante y en tres casos a rechazo cronico. Se objetivo un episodio de rechazo agudo (2,1%) que respondio favorablemente al tratamiento con esteroides y reconversion a FK 506 y micofenolato mofetilo. Este paciente no desarrollo durante el seguimiento anticuerpos antidonante especifico y mantuvo un nivel de activacion linfocitaria bajo, con una produccion de ATP de 170 ng/dl. Durante el estudio, ningun receptor desarrollo anticuerpos antidonante especifico y todos mantuvieron los niveles de activacion linfocitaria por debajo de 520 ng/dl. La supervivencia del injerto y el paciente fue del 100% al ano y del 88,7 y 95,7%, respectivamente, a los cinco anos. El porcentaje de pacientes que se mantuvieron en monoterapia fue de 97,9% al ano y del 70,5% a los cinco anos. La funcion renal mejoro en los 36 pacientes que se mantuvieron en monoterapia, pasando la creatinina media en plasma de 2,16 ± 1,05 mg/dl a 1,49 ± 0,56 mg/dl (p = 0,001) al final del seguimiento, y el filtrado glomerular estimado de 39,23 ± 25,23 a 52,23 ± 23,20 ml/mn (p = 0,001), con un in- cremento no significativo de la proteinuria de 306,6 ± 400 a 418,1 ± 514,1 mg/24 h (p = 0,17). El uso de factores eritropoyeticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II se incremento significativamente con el tratamiento m-Tor, pero no asi el peso corporal, el uso de hipolipemiantes e hipotensores o el porcentaje de receptores con diabetes mellitus. Durante el seguimiento no se detecto ningun caso de falta de adherencia al tratamiento. Podemos concluir que la monoterapia con inhibidores de la m-Tor es una inmunosupresion eficaz a largo plazo en un grupo seleccionado de receptores de trasplante renal.