Endoskopisches Operieren über natürliche Körperöffnungen (NOTES) in Deutschland: Status-Report 2010

Correspondence Prof. Dr. Georg Kähler Zentrale Interdisziplinäre Endoskopie, Universitätsklinikum Mannheim, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim Tel.: ++ 49/6 21/3 832647 Fax: ++ 49/6 21/3 833825 georg.kaehler@umm.de Das von amerikanischen Gastroenterologen und Viszeralchirurgen in den Jahren 2004 und 2005 ausgelöste Interesse an Operationen durch natürliche Körperöffnungen (Natural Orifice Transendolumenal Surgery, NOTES) hat weltweit Beachtung gefunden, andererseits ist die anfängliche Euphorie mittlerweile einer gewissen Ernüchterung über die vielen in diesem Zusammenhang zu lösenden Probleme gewichen. Gleichzeitig hat sich, offenbar ausgelöst durch den NOTESImpuls, eine Reihe von Modifikationen der laparoskopischen Chirurgie entwickelt, die durch kleinere oder weniger Trokare (idealerweise nur einen Zugang am Nabel) oder die Verwendung der Scheide als Zugangsweg bzw. Kombinationen (Hybrid-Verfahren) gekennzeichnet ist. Über die Frage, welche Entwicklungsrichtung eingeschlagen werden sollte, wer dies unter welchen Umständen tun darf und welche der Ursprungsintentionen von NOTES realistisch sind, herrscht Unklarheit. Unter anderem aus diesen Gründen hat sich in Deutschland eine Interdisziplinäre Arbeitsgruppe D-NOTES gebildet, die aus Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten, besonders ihrer Sektion Endoskopie, der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie (besonders die Arbeitsgemeinschaften für Endoskopie und Sonographie CAES und für Minimal-invasive Chirurgie CAMIC) sowie der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren DGEBV besteht und die vorhandenen Aktivitäten koordiniert. Beim letzten Kongress unter dem Motto „NOTES – vom Labor in die Klinik“ im Juni 2010 in Mannheim haben wie in den beiden Vorjahren interdisziplinär besetzte Arbeitsgruppen zu den wichtigsten Themen den aktuellen Stand der klinischen und experimentellen Forschung als Statusreport zusammengefasst. Arbeitsgruppe 1: Infektionsproblematik ! Hintergrund Zum Thema „Infektionsproblematik“ wurden inzwischen nicht nur bei NOSCAR, sondern auch bei EURO-NOTESund der D-NOTES-Vereinigung eine eigene Arbeitsgruppe gebildet, die sich diesem Aspekt zuwendet und versucht, Empfehlungen auszusprechen. Bis dato liegen jedoch nur eine Handvoll klinische Studien vor, die sich gezielt diesem Frage widmen. Weiterhin ist zu beobachten, dass der Stellenwert und das wissenschaftliche Interesse an dieser Fragestellung in den letzten Jahren deutlichen abgenommen haben. Wurde dieser Thematik im Rahmen der NOSCAR Treffen und im „white paper“ 2006 noch ein breiter Platz eingeräumt, so taucht die Frage Infektionsproblematik beim diesjährigen NOSCAR-Treffen schon gar nicht mehr im Programm auf. Dennoch bleibt festzuhalten, dass die Infektionssicherheit weiterhin ein Schlüsselproblem für die klinische Anwendung von NOTES darstellt. Durch die transluminale Verwendung von therapeutischen Zugangswegen über natürliche Körperöffnungen kommt es zwangsläufig zur Passage von Operationsinstrumenten durch primär kontaminierte Körperregionen wie z.B. der Mundhöhle, der Vagina oder des Rektums. Darüber hinaus werden bis dato in der Regel keine sterilen flexiblen Endoskope verwendet, sodass über die mögliche Infektionsgefahr weiter diskutiert werden muss. Es ist unstrittig, dass die Kontamination der Peritonealhöhle bei einer echten transluminalen endoskopischen Operationstechnik durch die genannten NOTES-Zugangswege unvermeidlich ist. Dieses quantitative Risiko der Kontamination, und damit auch Infektion, ist nach heutigem Kenntnisstand vor allem von der Art des Zugangswegs abhängig. Diese sind bei den verschiedenen möglichen Zugängen zur Bauchhöhle in folgender Reihen-