L'accident d'Épinal : passé, présent, avenir ☆

Resume L'accident de radiotherapie survenu au centre hospitalier d'Epinal est le plus important jamais enregistre en France. Il est classe niveau 6 sur l'echelle de gravite de l'ASN/SFRO (Autorite de surete nucleaire/Societe francaise de radiotherapie oncologique). Il est lie a une chaine de dysfonctionnements. Une erreur de calcul liee a l'utilisation des filtres en coin a entraine une surirradiation de 20 %. Les consequences sont gravissimes pour les 24 patients traites pour cancer de la prostate entre mai 2005 et aout 2006. La decouverte de niveaux de sequelles de grades 2 a 5 selon l'echelle CTCAE (Criteria for adverse events) 3.0 a necessite l'organisation d'une prise en charge adaptee et organisee. Une deuxieme cohorte de 397 patients a recu une dose supplementaire de moindre importance (10 %), en rapport avec la realisation de controles quotidiens par imagerie portale, expliquant un taux de rectites de grades 2–3 important, rapporte par l'Inspection generale des affaires sociales (IGAS). Les traitements ont ete interrompus provisoirement. Ils reprendront apres remise a niveau et verification des appareils et des procedures et mise en place d'une demarche de qualite et de securite optimale. La prevention d'un tel accident necessite l'evaluation des pratiques et une politique de controle interne et externe, en particulier lors de la mise en route des nouvelles techniques ou la modification des procedures.