Usage des ressources, adaptation des savoirs et gestion de l'autonomie dans la décision thérapeutique

Les decisions therapeutiques en cancerologie ne sont plus le fruit de la medecine fondee sur l'expertise locale mais de la medecine fondee sur les preuves, qui vise a une gestion des soins de meilleure qualite. Les medecins disposent d'un referentiel therapeutique (ensemble de regles) sur lequel ils doivent s'appuyer pour prendre des decisions de traitements. Lorsqu'ils sont confrontes a des situations inhabituelles (qui ne peuvent etre traitees par application stricto sensu du referentiel), ils disposent d'un comite de concertation pluridisciplinaire (CCP). L'autonomie des medecins apparait alors reduite par l'existence de ces outils. L'objectif de cette etude est de comprendre comment les medecins adaptent les regles protocolaires pour resoudre ces situations inhabituelles, comment l'autonomie se developpe a partir des ressources existantes, et le role de ces dernieres dans la construction et le developpement des connaissances. Pour ce faire, une methodologie d'extraction des connaissances d'aptation a ete mise en oeuvre : dans un premier temps, 19 medecins ont raisonne a voix haute sur des problemes hors referentiel; dans un second temps, 13 des 19 medecins ont ete confrontes aux solutions de leurs confreres afin qu'ils les commentent (allo-confrontations individuelles). Quatre resultats principaux ont pu etre mis en evidence. Meme en situation inhabituelle, le referentiel sert de base au raisonnement des medecins ; les outils developpes pour normaliser les pratiques medicales constituent moins des contraintes que des ressources que les medecins utilisent a leur maniere, en fonction de leurs besoins Le CCP permet la construction d'un referentiel local pour les situations inhabituelles, et ce faisant, il participe au developpement de l'espace d'autonomie des medecins Au-dela des ressources internes a l'organisation, la decision therapeutique integre les demandes eventuelles des patients, qui vont influencer l'attitude adoptee par les medecins dans la relation. Ces resultats amenent a s'interroger sur l'integration de l'expertise locale dans l'evolution des regles, et plus particulierement sur les outils ergonomiques susceptibles d'assister la construction et le developpement des connaissances. De plus, ils fournissent des bases de reflexion relative a la participation des patients au processus de decision, qui constitue une problematique de plus en plus developpee dans le domaine de la sante.