Perioperatives Gerinnungsmanagement in der Mikrochirurgie – Bericht der Konsensus-Workshops im Rahmen der 31. und 32. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) im November 2009 in Erlangen und November 2010 in Basel

Zusammenfassung Die Mikrochirurgie ist ein zunehmend wichtiger Bestandteil der rekonstruktiven Chirurgie. In diesem Zusammenhang gewinnt die Antikoagulation immer mehr an Bedeutung. Bis dato gibt es keinerlei Studien oder allgemeingültige Regimes, die als evidenzbasierte Leitlinie zur antithrombotischen Prophylaxe in der Mikrochirurgie dienen. Während der Jahrestagungen der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) 2009 und 2010 wurde im Rahmen von interdisziplinär besetzten Workshops ein erster Konsensus der deutschsprachigen Mikrochirurgen in der Plastischen Chirurgie angestrebt. Dieser Artikel fasst die besprochenen Aspekte als Zwischenbericht der Entwicklung eines allgemeingültigen Antikoagulationsregimes zusammen. Grundsätzlich werden auf der Basis der aktuellen Literatur verschiedene Empfehlungen und Erfahrungsberichte zu 3 Hauptfaktoren der Thromboseprophylaxe zusammengefasst: Heparingabe, Verwendung von Kolloidallösungen und Plättchenaggregationshemmung. Im Rahmen der Workshops wurde keine Empfehlung für die allgemeine Gabe des Plättchenaggregationshemmers Acetylsalicylsäure zur Thromboseprophylaxe ausgesprochen. Auch die Gabe von Kolloiden (z. B. HES 6%/Dextran) wurde aufgrund fehlender Evidenz und der Gefahr erheblicher Nebenwirkungen nicht als Routineverfahren empfohlen. Die Antikoagulation sollte nach derzeitigem Konsensus in erster Linie mit Heparin erfolgen. Dabei sind niedermolekulare Heparine (NMH) dem unfraktionierten Heparin (UFH) überlegen. Lediglich bei Revisionsfällen, Niereninsuffizienz und in seltenen Konstellationen im Rahmen der Rekonstruktion der unteren Extremität wurde von der Mehrzahl der Teilnehmer die PTT-gesteuerte intravenöse kontinuierliche Antikoagulation mit UFH als sinnvoll erachtet. Zum Zeitpunkt der Anastomosenfreigabe erscheint eine single-shot Dosis UFH in ausgewählten Fällen weiterhin empfehlenswert, wenngleich dies nicht in allen Zentren durchgeführt wird und diesbezüglich keine evidenzbasierte Studienlage besteht. Zukünftige prospektive Studien zu diesem Thema sind genauso erfoderlich wie letztendlich die Entwicklung einer allgemeingültigen evidenzbasierten Leitlinie zum perioperativen Gerinnungsmanagement in der Mikrochirurgie.

[1]  R. Horch,et al.  Engineering skeletal muscle tissue – new perspectives in vitro and in vivo , 2010, Journal of cellular and molecular medicine.

[2]  E. Polykandriotis,et al.  Regenerative medicine: then and now – an update of recent history into future possibilities , 2010, Journal of cellular and molecular medicine.

[3]  C. Herold,et al.  Die aktuelle S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie und ihre Implikation für die Plastische Chirurgie , 2010 .

[4]  Andreas Hess,et al.  Axial vascularization of a large volume calcium phosphate ceramic bone substitute in the sheep AV loop model , 2010, Journal of tissue engineering and regenerative medicine.

[5]  S. Bergé,et al.  Prevention of thrombosis after microvascular tissue transfer in the head and neck. A review of the literature and the state of affairs in Dutch Head and Neck Cancer Centers. , 2010, International journal of oral and maxillofacial surgery.

[6]  S. Davison,et al.  Efficacy and Safety of Venous Thromboembolism Prophylaxis in Highest Risk Plastic Surgery Patients , 2008, Plastic and reconstructive surgery.

[7]  F. Stuber,et al.  Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. , 2008, The Journal of trauma.

[8]  M. Cohen,et al.  Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. , 2008, The Journal of trauma.

[9]  L. Zimmerman.  Causes and Consequences of Critical Bleeding and Mechanisms of Blood Coagulation , 2007, Pharmacotherapy.

[10]  P. Pohlenz,et al.  Postoperative complications in 202 cases of microvascular head and neck reconstruction. , 2007, Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery.

[11]  G. Poissonnet,et al.  Head and neck reconstruction with free flaps: a report on 213 cases , 2007, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.

[12]  C. Sasaki,et al.  Arterial coupling for microvascular free tissue transfer , 2007, Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

[13]  W. Schobersberger,et al.  The Effect of Fibrinogen Substitution on Reversal of Dilutional Coagulopathy: An In Vitro Model , 2006, Anesthesia and analgesia.

[14]  M. Lamy,et al.  Thromboprophylaxis in Microsurgery , 2006, Acta chirurgica Belgica.

[15]  T. Calcaterra,et al.  Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction. , 2004, Archives of otolaryngology--head & neck surgery.

[16]  N. Singh,et al.  Recipient Vessel Analysis for Microvascular Reconstruction of the Head and Neck , 2004, Annals of plastic surgery.

[17]  P. Cordeiro,et al.  Dextran-Related Complications in Head and Neck Microsurgery: Do the Benefits Outweigh the Risks? A Prospective Randomized Analysis , 2003, Plastic and reconstructive surgery.

[18]  A. Eckardt,et al.  Microsurgical reconstruction in the head and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases. , 2003, Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery.

[19]  Makoto Omori,et al.  Short-Term Postoperative Flow Changes After Free Radial Forearm Flap Transfer: Possible Cause of Vascular Occlusion , 2003, Annals of plastic surgery.

[20]  David A Fitzmaurice,et al.  ABC of antithrombotic therapy : Bleeding risks of , 2002 .

[21]  J. Hage,et al.  Acute renal failure during dextran-40 antithrombotic prophylaxis: report of two microsurgical cases. , 2002, Annals of plastic surgery.

[22]  W. Adams,et al.  Pharmacologic optimization of microsurgery in the new millennium. , 2001, Plastic and reconstructive surgery.

[23]  K. Mann,et al.  Blood coagulation at the site of microvascular injury: effects of low-dose aspirin. , 2001, Blood.

[24]  Ademola K. Abiose,et al.  Heparin‐induced vasodilation in human hand veins , 1999, Clinical pharmacology and therapeutics.

[25]  R. Peters,et al.  Low-molecular Weight Heparins in Venous and Arterial Thrombotic Disease , 1999, Thrombosis and Haemostasis.

[26]  Gregory R. D. Evans,et al.  Timing of Pedicle Thrombosis and Flap Loss after Free‐Tissue Transfer , 1996, Plastic and reconstructive surgery.

[27]  C. Pugh,et al.  Evaluation of intraoperative anticoagulants in microvascular free-flap surgery. , 1996, Journal of the National Medical Association.

[28]  E. Vahtera,et al.  Hemostatic Factors and Replacement of Major Blood Loss with Plasma-Poor Red Cell Concentrates , 1995, Anesthesia and analgesia.

[29]  B. Cooley,et al.  Effect of Anticoagulation and Inhibition of Platelet Aggregation on Arterial Versus Venous Microvascular Thrombosis , 1995, Annals of plastic surgery.

[30]  C. Patrono.  Aspirin as an antiplatelet drug. , 1994, The New England journal of medicine.

[31]  M. Prins,et al.  Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. , 1994, Pharmacological reviews.

[32]  Michael Miller,et al.  Interposition Vein Grafting in Head and Neck Reconstructive Microsurgery , 1993, Journal of reconstructive microsurgery.

[33]  W. Pederson,et al.  Osmotic complications of low-molecular-weight dextran therapy in free flap surgery. , 1992, Microsurgery.

[34]  W. Shaw,et al.  Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. , 1989, The Journal of trauma.

[35]  D. Schuschke,et al.  Effect of Low Dose Aspirin on Thrombus Formation at Arterial and Venous Microanastomoses and on the Tissue Microcirculation , 1977, Plastic and reconstructive surgery.

[36]  R. Rosenberg.  Actions and interactions of antithrombin and heparin. , 1975, The New England journal of medicine.

[37]  M. Atik.  Dextran 40 and dextran 70. A review. , 1967, Archives of surgery.

[38]  S. Haas.  Prävention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin , 2005 .

[39]  H. Brechtelsbauer,et al.  [Changes in blood volume during acute normovolemic hemodilution with 5% albumin or 6% hydroxyethylstarch and intraoperative retransfusion]. , 2001, Der Anaesthesist.

[40]  E. Ohman,et al.  Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. , 2001, Chest.

[41]  R. C. Buckley,et al.  The role of various antithrombotic agents in microvascular surgery. , 1994, British journal of plastic surgery.