Divertikelkrankheit – Klinisches Bild und Therapie

Zusammenfassung Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis sind aktuell in den Fokus gerückt, weil es neue Erkenntnisse zu Diagnose, Risikofaktoren und Behandlung gibt, die jüngst zu einer gemeinsam von Gastroenterologen (DGVS) und Viszeralchirurgen (DGAV) verfassten deutschen Leitlinie geführt haben. Entsprechend dieser Leitlinie ist die Diagnose Divertikulitis nur dann gesichert, wenn ein Schnittbildverfahren (Ultraschall [US] oder Computertomographie [CT]) den klinischen Verdacht (Validität des CRP > Leukozyten oder auch Fieber) durch Nachweis entzündlicher Veränderung am Divertikel bestätigt. Aus Gründen der Praktikabilität und entsprechend den Vorschriften des Strahlenschutzes sowie äquivalenter diagnostischer Treffsicherheit ist der US die Methode der 1. Wahl. Der US bietet eine bessere Auflösung und die Berücksichtigung der Schmerzlokalisation bei der Untersuchung. Die CT erkennt besser Abszesse in tiefen Abschnitten des Abdomens und in schwer einsehbaren Regionen des kleinen Beckens. Klinik, Labor und Bildgebung ermöglichen die Abgrenzung zahlreicher Differentialdiagnosen und stellen auch die Grundlage einer neuen Klassifikation dar (Classification of Diverticular Disease, CDD), die alle Formen einer Divertikelkrankheit umfaßt, von der Divertikulose bis zur Divertikelblutung, einschließlich der verschiedenen Ausprägungen einer Divertikulitis. Diese Klassifikation, die bei jedem Patienten mit der Diagnose Divertikelkrankheit zur Verwendung kommen sollte, ist unabhängig von besonderen diagnostischen Vorlieben und sowohl bei konservativer wie auch operativer Therapie anwendbar. Die Zahl reiterativer Episoden einer Divertikulitis stellt heute keine Indikation mehr für eine Operation dar; diese orientiert sich an der Schwere und / oder Komplikationen im Kontext mit Patienten-Faktoren (z. B. Leidensdruck). Aktuelle Daten lassen einen Verzicht auf Antibiotika unter definierten Umständen bei unkomplizierter Divertikulitis möglich erscheinen, wohingegen ihr Wert bei komplizierter Divertikulitis oder gefährdeten Patienten unstrittig ist. Spasmolytika und Flüssigkeitsersatz sind im Einzelfall erforderlich, während schädigende Medikamente (NSAR) vermieden werden sollten. Andere traditionelle Empfehlungen wie Nulldiät, Bettruhe und Laxantien entbehren der wissenschaftlichen Evidenz. Viele Überlegungen zur Primär- und Sekundärprävention beruhen auf epidemiologischen Erkenntnissen. Gedeckte Perforationen (CDD Typ 2a), rekurrierende Episoden einer unkomplizierten Divertikulitis und sogar einige Abszesse > 1 cm (CDD Typ 2 b) reagieren häufig erfolgreich auf eine medikamentöse Therapie. Eine sach- und zeitgerechte Indikationsstellung zur Operation bedarf daher einer präzisen Klassifikation und enger klinischer Kontrolle im Rahmen vertrauensvoller interdisziplinärer Zusammenarbeit von Gastroenterologen und Chirurgen.