[To know, understand and combating medication errors related to computerized physician order entry].

Resume Introduction L’objectif de ce travail est de repertorier les erreurs medicamenteuses liees a l’informatisation du circuit du medicament au sein de notre etablissement. Materiel et methode L’etude porte sur une periode d’un an (2008–2009) au terme de laquelle le circuit du medicament etait informatise pour 378 lits. Les erreurs medicamenteuses ont ete recensees a partir des notifications transmises a l’editeur du progiciel, des retours d’experience des professionnels de sante et de l’analyse des interventions pharmaceutiques emises suite a des erreurs de prescription liees a l’informatisation. Elles ont ete caracterisees selon le dictionnaire francais de l’erreur medicamenteuse de la Societe francaise de pharmacie clinique. Resultats Trente-cinq categories d’erreurs medicamenteuses ont ete retrouvees. La plupart surviennent au cours de la prescription. Les plus frequemment rencontrees sont les erreurs de posologies et concentrations, les erreurs de doses, les erreurs d’omission et les erreurs de medicaments. Discussion-conclusion Trois causes principales ont ete retrouvees : le facteur humain, etroitement lie aux parametrages du progiciel et a la qualite de la formation des utilisateurs ; les problemes de communication, lies a l’ergonomie ; les questions de conception, liees a l’intuitivite et a la complexite du progiciel. Ces resultats confirment l’existence d’erreurs medicamenteuses induites par l’informatisation. Ils mettent en evidence la necessite d’associer formation initiale et continue des professionnels de sante, pertinence et evolutivite du parametrage et utilisation de progiciels aboutis et certifies afin de les minimiser.