Results of a coordination and shared clinical information programme between primary care and nephrology.

Introduccion: La elevada prevalencia de la enfermedad renal cronica (ERC) en la poblacion general ha creado la necesidad de desarrollar una coordinacion entre la atencion especializada nefrologica y la atencion primaria. Aunque diversos sistemas se han desarrollado para coordinar este proceso, la presentacion de resultados es escasa y a veces contradictoria. Objetivo: Presentar los resultados de un programa de coordinacion entre atencion primaria y atencion especializada nefrologica mediante consultorias y un sistema de informacion clinica compartida para facilitar la comunicacion y mejorar los criterios de derivacion de los pacientes. Metodos: Elaboracion de un programa consensuado entre la direccion medica de atencion primaria y nefrologia basado en los criterios del «Documento de consenso entre la S.E.N. y la semFYC» y en un protocolo de estudio y tratamiento de la hipertension arterial (HTA). Explicacion e implantacion en los equipos de atencion primaria. Creacion de un programa de agendas de consultorias en atencion primaria tanto presenciales como via correo electronico de nefrologos. Implantacion de un programa de formacion continuada en enfermedades renales y en HTA durante las consultorias presenciales. Progresivo desarrollo en un periodo de 3 anos (2007-2010) en un area de 426.000 habitantes con 230 medicos de familia. Utilizacion de un sistema de informacion clinica compartida llamado «Salut en Xarxa» que permite el acceso a informes clinicos, diagnosticos, prescripciones, analiticas y curso clinico. Resultados: Mejora en los criterios de derivacion entre atencion primaria y nefrologia. Mejoria en la priorizacion de las visitas. Progresivo incremento en el retorno de solicitudes de visitas a nefrologia (28,5% en 2009), acompanados de un informe explicativo que incluye sugerencias sobre el tratamiento del paciente de la solicitud devuelta. Disminucion de las primeras visitas procedentes de atencion primaria en consultas externa de nefrologia (15% en 2009). Satisfaccion general de los medicos de familia por la mejora en la comunicacion y en el programa de formacion continuada. Las principales causas de retorno de solicitudes de visita fueron: enfermedad renal cronica (ERC) 3 en >70 anos en el 44,15%, ERC 3 a en <70 anos en el 19,15%, albuminuria <500 mg/g de creatinina en el 12,23%, HTA esencial no resistente ni secundaria en el 11,17%. En la aplicacion de este programa hubo un gran interes de los medicos de familia y no se registraron situaciones conflictivas. Conclusiones: El desarrollo de las consultorias mejora la adecuacion y la priorizacion de las visitas a nefrologia, permite mejorar la comunicacion entre los niveles de los sistemas de salud y ofrece un sistema de formacion continuada para mejorar el tratamiento de los pacientes nefrologicos. Este proceso conduce a una seleccion de los pacientes con un incremento de la complejidad de las visitas en las consultas externas de los servicios de nefrologia.