Objetivo: identificar os erros de medicacao de um hospital universitario, classificando-os segundo a causa raiz e analisar suas principaiscausas. Metodo: estudo quantitativo descritivo retrospectivo, desenvolvido em hospital universitario no interior do estado de SaoPaulo. Amostra de 339 erros de medicacao ocorridos no ano de 2010. Os dados foram coletados em marco de 2011 por meio dosRelatorios de Nao Conformidade. Resultados: a principal falha de seguranca ocorreu na etapa de dispensacao (40,4%) e a causa raizestava relacionada a mao de obra (85,8%). Quanto a classificacao dos erros de medicacao, segundo os Nove certos, observou-se que43,4% relacionaram-se a falta de conferencia da medicacao certa. Conclusao: a predominância de erros ocasionados por falhas dosprofissionais indica que a sensibilizacao, treinamento e educacao continuada sao fundamentais para atuacao da equipe multiprofissionalcom seguranca. ABSTRACT Objective: to identify medications errors at a university hospital, classify them by root cause and examine their main causes. Method:this retrospective, quantitative, descriptive study was conducted at a university hospital in Sao Paulo State. The study sample comprised339 medication errors occurring in 2010. Data were collected in March 2011 by non-conformity reports. Results: the mainsafety failure occurred at dispensation (40.4%) and the root cause was workforce-related (85.8%). When errors were classified bythe Nine rights, 43.4% related to right medication. Conclusion: the predominance of errors caused by workforce failures indicatesthat awareness, training and continued professional development are fundamental to safety in the work of multi-professional teams. RESUMEN Objetivo: el estudio tuvo como objetivos identificar los errores de medicacion en un hospital universitario, las causas raizes y analizar.Metodo: estudio cuantitativo descriptivo y retrospectivo desarrollado en un hospital universitario en lo interior del estado de SaoPaulo. Muestra de 339 errores de medicacion ocurridos en el ano 2010.Recoleccion de datos en marzo de 2011 por los informes deno conformidad. Resultados: el principal defecto de seguridad se produjo en la etapa de distribucion (40,4%) y la causa relacionadacon los trabajadores (85,8%). Identificase 43,4% relacionado con la medicacion cierta, de acuerdo con el Nueve ciertos. Conclusion:la prevalencia de los errores causados por fallos de los profesionales indica que que la sensibilizacion, formacion y educacion continuason fundamentales para la actuacion del equipo del salud con seguridad.